OPGAVE EN MACHTIGING DE POORT - VOORJAAR 2012
Volledig invullen, afdrukken, ondertekenen en opsturen in gefrankeerde envelop naar:
De Poort
Moesstraat 20
9717 JW Groningen
Naam en voorletters*
Roepnaam
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
E-mailadres
vrouw
/ man
Geboortedatum
ik geef me op voor de volgende cursus(sen):
Cursuscode:
Bedrag:
1
2
3
4
5
6
donatie
totaalbedrag:
€
tariefsoort:
A
B
R **
Ik machtig De Poort éénmalig het totaalbedrag van mijn rekening af te schrijven.
** zie 'tarieven'
Bank- of gironummer:*
Ik behoud mij het recht voor om bij niet akkoord van deze afschrijving de betaling binnen 30 dagen ongedaan te (laten) maken door mijn bank/giro.
Plaats
Datum
Handtekening
Zonder tegenbericht bent u ingeschreven en gaat de activiteit van uw keuze door.
* onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen